Definition, Symptome und Epidemiologie
Unter rezidivierender Zystitis versteht man das wiederholte Auftreten von Blasenentzündungen infolge bakterieller Infektionen. Die Symptome reichen von Blasenentleerungsstörungen (schmerzhafte Blasenentleerung) über Harndrang bis hin zu Schmerzen im Unterleib, die bis in den Rücken ausstrahlen können. Infolge der Infektion kann der Urin verfärbt sein oder einen unangenehmen Geruch aufweisen. Je nachdem wie stark das Blasenepithel beschädigt ist, kann es auch zur Ausscheidung von kleinen Blutmengen im Urin kommen, was natürlich durch die Rotfärbung des Urins leicht zu erkennen ist.
Sehr häufig betroffen von dieser Art der Blasenentzündung sind Frauen, weil bei der Frau die Harnröhre sehr kurz ist (etwa 4 Zentimeter) und von daher Keime leichter bis in die Blase aufsteigen können. Bei der Frau wird die Verschleppung von
Bakterien aus dem Analbereich dazu noch durch die anatomische Nähe zum Anus erleichtert. Aus epidemiologischen Studien weiss man, dass 60 % der Frauen mindestens einmal im Leben eine Urogenitalinfektion durchgemacht haben. In bis zu 50 % der Fälle treten an eine Infektion anschliessend weitere Infektionen innerhalb von sechs Monaten auf. Man spricht in der Regel von einer rekurrierenden Zystitis (Blaseninfektion), wenn zwei oder mehrere Infektionen innerhalb von sechs Monaten auftreten oder drei oder mehrere Infektionen innerhalb eines Jahres.
Die Kosten für die Behandlungen und die damit verbundenen indirekten Kosten, bedingt durch die Einbussen in der Lebensqualität und Arbeitsabwesenheiten, sind nicht zu vernachlässigen.
Ursachen
Anatomie
Es gibt eine ganze Reihe von begünstigenden Faktoren, die für die Entstehung einer Zystitis ausschlaggebend sein können. Wie bereits erwähnt, ist die Anatomie der Frau mit der kurzen Urethra begünstigend für die Entstehung von Blaseninfektionen. Bakterien können von der Haut oder anderen inneren Organen aus, wie beispielsweise der Vagina oder dem Enddarm, von aussen über die Urethra aufsteigen und sich anschliessend in der Blase festsetzen.
Hormone, sexuelle Aktivität, Intimhygiene
Der Hormonstatus der Frau, die Menstruationen oder häufige sexuelle Aktivität können eine aufsteigende bakterielle Infektion in die Blase begünstigen und so zu einer Blasenentzündung (Zystitis) führen. In den Wechseljahren sinkt die Östrogenfreisetzung in den Ovarien drastisch. Dies führt zu einer Atrophie der Vaginalschleimhaut und zu einem Zusammenbrechen des
Ökosystems in der Vagina. Die bei hohen Östrogenspiegeln aufrechterhaltene Laktobazillenflora sinkt so, dass das saure Vaginalmilieu durch ein neutrales Milieu ersetzt wird. Die Folge davon ist, dass sich andere Bakterien und vor allem Pilze aufgrund des veränderten Milieus in der Vagina explosionsartig vermehren können und dass sich auch aufsteigende Infektionen in der Harnröhre und der Blase entwickeln.
Selbst eine gut gemeinte, aber übertriebene Intimhygiene kann einer Vermehrung ungewollter schädlicher Keime im Bereich der Vagina Vorschub leisten, weil damit die Entwicklung einer stabilen und gesunden bakteriellen Flora der Vagina behindert wird. Auch im Falle einer mangelhaften Immunfunktion (zum Beispiel bei einer Krebsbehandlung) kann es leichter zu einer Infektion in der Blase kommen, da die lokale zelluläre Abwehr verringert ist.
Figur: übertriebene Intimhygiene
Eine übertriebene Intimhygiene, vor allem die Anwendung starker Seifen oder säureabbauender Mittel in der Vagina, kann die Vaginalflora derart stören, dass sich Bakterien, aber vor allem Pilze explosionsartig entwickeln. Oft entstehen Blasenentzündungen durch das Aufsteigen von Keimen aus
Diabetes, Harnretention, Trinkverhalten
Metabolische Krankheiten wie Diabetes Typ II können durch die vermehrte Ausscheidung von Zucker ebenfalls vorbereitend für aufsteigende Infektionen über die Harnwege sein, da der Zucker im Urin ein ideales Substrat für die Vermehrung der Keime ist.
Patienten, die zur Harnretention neigen, und solche, die aus verschiedenen Gründen auf die Anwendung eines Harnkatheters angewiesen sind, können ebenfalls zu vermehrten und wiederholten Blasenentzündungen neigen, die hauptsächlich infektiöse Ursachen haben. Unter Harnretention versteht man alle pathologischen Zustände, die eine komplette Entleerung der Harnblase verhindern. Solche Patienten haben immer Restvolumen an Urin in der Blase, der dann als idealer Nährboden für Bakterien dienen kann. Patienten, die eine Störung beim Harnlassen haben, zum Beispiel Patienten mit einer vergrösserten
Prostata oder solche, die bedingt durch bestimmte Schädigungen der Nerven ihre Harnblase nicht mehr kontrollieren können (wie Querschnittsgelähmte sowie Multiple-Sklerose- und Parkinson-Patienten), neigen zur Harnretention. Querschnittsgelähmte müssen aufgrund der Harnretention regelmässig katheterisiert werden und haben daher ein noch höheres Risiko von wiederholten Harnwegsinfektionen.
Auch ein nicht adäquates Trinkverhalten kann Infektionen im Urogenitaltrakt begünstigen. Durch verminderte Trinkmengen wird in den Nieren auch weniger Harn abfiltriert. Das Harnvolumen reduziert sich und die längere Verweildauer eines sehr konzentrierten Urins in der Harnblase kann das bakterielle Wachstum in der Blase und so die Entstehung einer Zystitis begünstigen.
Entstehung einer Blaseninfektion
Keime (vor allem Fäkalbakterien wie die Escherichia-coli-Stämme) kommen sehr häufig als Ursache einer Infektion in der Blase vor. Untersuchungen haben gezeigt, dass 70 bis 80 % der rezidivierenden Zystitiden durch Coli-Stämme verursacht werden.
Coli-Bakterien haben eine besondere Fähigkeit, sich an Epithelien anzuheften, wie wenn sie kleine Widerhäkchen auf ihrer Zelloberfläche besässen. Diese Bakterien bleiben deshalb leichter im Blasenepithel zurück, wo sie sich dann vermehren können. Durch die bakterielle Besiedlung und deren enzymatische Aktivität werden die Schicht der Glykosaminoglykane und das Urothel beschädigt, so dass eine Wiederbesiedlung – auch durch andere Bakterien – erleichtert wird. Nicht immer lassen sich alle Infekterreger mit einer Antibiotika-Therapie entfernen.
Oft kommt es vor, dass bestimmte Stämme dieser Coli-Bakterien sich auch nach einer längeren Antibiotika-Behandlung immer noch im Blasenepithel aufhalten. Diese Persistenz der Bakterien im Harnblasenepithel führt dazu, dass nach einer infektiös bedingten
Blasenentzündung leicht weitere Infektionen entstehen. So kann es geschehen, dass Patientinnen über einen Zeitraum von einem Jahr mehrmals wegen einer Zystitis (Blasenentzündung) mit Antibiotika behandelt werden müssen.
Keime (Figur 1)
Keime (Bakterien und Pilze) können über die Harnröhre bis in die Harnblase aufsteigen und eine Harnblasenentzündung verursachen. Harnblaseninfektionen müssen in aller Regel primär mit Antibiotika behandelt werden, bis die Keime aus der Harnblase eliminiert sind.
Harnblaseninfektion (Figur 2)
Bei einer Harnblaseninfektion besteht immer die Gefahr, dass Keime aus der Harnblase über die Harnleiter bis in das Nierenbecken gelangen. Nierenbeckenentzündungen und Nierenentzündungen sind gefürchtete Komplikationen einer Harnblaseninfektion und müssen antibiotisch behandelt werden.
Therapie
Akute Blaseninfektion
Akut auftretende Blasenentzündungen sind bei Frauen die häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt. Sofern es sich um einmalige Vorkommnisse handelt, werden sie oft von den Patientinnen in Eigenregie behandelt. Die alte Weisheit, mehr zu trinken, wird allgegenwärtig empfohlen, weil dadurch der Urinfluss erhöht und somit das Ausschwemmen der Bakterien begünstigt wird. Häufig werden auch pflanzliche Mittel in Form von Säften oder Teemischungen (Blasentees) angewendet. Hohe Trinkvolumina und diese pflanzlichen Extrakte sorgen für einen höheren Urinfluss und eine bessere Ausschwemmung der Keime aus der Harnblase. Preiselbeersäfte oder Cranberryfrüchte werden oft nach einer Blaseninfektion zur Prävention eingesetzt.
Bei ernsteren Fällen werden häufig nierengängige Breitspektrum-Antibiotika verwendet, ohne vorher abzuklären, um welche Keime es sich bei der Infektion handelt. Dieses Vorgehen leistet im ungünstigen Fall der Entwicklung bakterieller Resistenzen Vorschub, die mittlerweile in den entwickelten Ländern zu einem ernsthaften Problem aufgestiegen sind.
Alkalisieren des Urins im Akutzustand
Das Alkalisieren des Urins mit einer geeigneten Diät (viel Gemüse, Salate etc.) oder mit Natriumhydrogenkarbonat (NaHCO3) kann vorübergehend die Symptome der Schmerzen bei einer akuten Zystitis reduzieren, da ein saurer Urin bei einem verletzten Urothel die Schmerzrezeptoren in der Blase stimuliert. Ansonsten wird zur Prävention von Blasenentzündungen eher die Ansäuerung des Urins empfohlen (Preiselbeersäfte und andere), um eine Neubesiedlung der Blase mit Bakterien zu verhindern.
Viel Wasser trinken (Figur)
Im Allgemeinen wird viel Wasser zu trinken als vorbeugende Massnahme bei Blaseninfektionen empfohlen. Insgesamt sollten pro Tag 2,5 Liter Flüssigkeit aufgenommen werden, um einen günstigen Urinfluss zu generieren. Zur Prävention von Blaseninfektionen werden Preiselbeersäfte eingesetzt, die die Diurese zusätzlich stimulieren und den Urin so ansäuern, dass sich eventuelle im Urin befindende Keime weniger gut vermehren können.
Rezidivierende Blaseninfektionen und Antibiotika
Bei wiederholt auftretenden Blasenentzündungen muss die Ursache genauer abgeklärt werden. Insbesondere müssen die Keime, die die Blasenentzündung ausgelöst haben, identifiziert werden. Mit einem sogenannten Antibiogramm werden die krank machenden Bakterienstämme ermittelt und gleichzeitig auf ihre Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika geprüft. Zur Anwendung kommen verschiedene Antibiotika-Klassen: Clotrimazol (Mischung aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol), Fosfomycin, Nitrofurantoin, Chinolone und Beta-Lactam sind die am häufigsten verwendeten Antibiotika zur Behandlung von infektiös bedingten Blasenentzündungen.
Rezidivierende Blasenentzündungen können die Folge einer dauerhaften Besiedlung des Harnblasenepithels mit pathogenen Bakterien sein. Diese Bakterien produzieren Stoffe, die nicht nur die Schmerzrezeptoren im Blasenepithel reizen, sondern auch die obersten Schichten des Blasenepithels angreifen. Auch die schützende Glykosaminoglykanschicht wird durch die bakterielle Aktivität beschädigt und aufgelöst. Diese lokalen Beschädigungen des Blasenepithels können Unterschlupf für weitere pathogene Keime bilden, welche dann für das Wiederaufflammen der Symptome verantwortlich sind.
Dieser Vorgang der chronischen bakteriellen Beschädigung und Besiedlung des Blasenepithels wird heute als Ursache für die rezidivierende Zystitis betrachtet. Die Antibiotika allein können zwar
erfolgreich fast alle Keime in der Harnblase abtöten, aber gegen die Schäden, die die Bakterien und Antibiotika im Harnblasenepithel (Urothel) hinterlassen, können sie nichts ausrichten. Um das Urothel zu reparieren, braucht es zusätzlich zu den Antibiotika noch andere Massnahmen.
Antibiotika
Oral eingenommene und parenteral applizierte Antibiotika wie Clotrimazol, Fosfomycin, Nitrofurantoin, Chinolone und Beta-Lactam werden bei Zystitis oft eingesetzt. Gegen das am meisten angewendete Clotrimazol treten gehäuft lokale Resistenzen bei den coliformen Erregern auf, so dass oft auf andere Antibiotika-Klassen ausgewichen werden muss. Fosfomycin und Nitrofurantoin weisen eine bessere Resistenzlage bei den coliformen Keimen auf.
Bakteria (Figur)
Bakterien wie die Escherichia coli besitzen auf ihren Zelloberflächen Flagellen, mit denen sie leichter an menschliche Zelloberflächen anhaften können. Falls durch eine vorgängige Blaseninfektion das Urothel bereits beschädigt ist, können sich diese Mikroorganismen leichter festsetzen und vermehren. Nach einer Antibiotika-Therapie können sie monatelang unbemerkt im Blasenepithel überleben und zu weiteren Blasenentzündungen führen.
Chondroitinsulfat- und Hyaluronsäure-Lösungen
Rezidivierende Blaseninfektionen hinterlassen häufig Schädigungen des Blasenepithels, die nicht ohne weiteres von selbst abheilen. Der Verlust der schützenden Glykosaminoglykanschicht und die Schädigungen des Blasenepithels sind grundsätzlich für die Entstehung der Schmerzen verantwortlich, weil Schmerzrezeptoren in der Blasenschleimhaut mit den reizenden Substanzen im Urin direkt in Kontakt kommen.
Ein Ansatz einer möglichen Therapie bei solchen schmerzhaften Zuständen ist deshalb die Wiederherstellung der schützenden Glykosaminoglykanschicht und des Blasenepithels.
Die intravesikale Verabreichung von Lösungen mit Glykosaminoglykanen (Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure) wird bei der interstitiellen Zystitis seit mehreren Jahren mit Erfolg angewendet.
Das Ziel bei dieser Art von Therapie ist es, die Schutzschichten des Blasenepithels mit intravesikalen Chondroitinsulfat- und Hyaluronsäure-Instillationen wiederherzustellen, damit die Schmerzrezeptoren durch den direkten Kontakt mit dem Urin nicht mehr gereizt werden.
In der Tat haben mehrere Studien gezeigt, dass eine sogenannte intravesikale Applikation einer hochkonzentrierten Hyaluronsäure-Chondroitinsulfat-Lösung wirksam ist. Im Vergleich zu der Standard-
Antibiotikatherapie führt die Instillation von Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure zu einer signifikanten Reduktion der Anzahl von Blasenentzündungen in einem Jahr. Wurden die Patienten mit der Hyaluronsäure-Chondroitinsulfat-Lösung behandelt, war die Anzahl von Zystitiden um über 90 % gegenüber der Standard-Antibiotikatherapie herabgesetzt. Anstelle von vier und mehr Zystitiden pro Jahr erlitten die Patienten unter dieser Behandlung weniger als eine Zystitis.
Interessanterweise verlaufen nach den Instillationen die Verbesserung der Symptomatik und die Reduktion der Frequenz der Zystitiden parallel mit der zystoskopisch festgestellten Genesung des Blasenepithels. Mit der Wiederherstellung des Blasenepithels klingen die Schmerzen ab und die Wahrscheinlichkeit von weiteren Blasenentzündungen wird reduziert.
Hyaluronsäure- und Chondroitinsulfat-Lösungen (Figur)
Durch die intravesikale Instillation von Hyaluronsäure- und Chondroitinsulfat-Lösungen wird die schützende Glykosaminoglykanschicht des Urothels wiederhergestellt. Das Urothel ist dann vor reizenden Stoffen im Urin geschützt und die Schmerzen und der Harndrang werden signifikant reduziert. Die Wahrscheinlichkeit einer neuen Blaseninfektion wird dabei auch reduziert.
